ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

 

 

 

 

CUMPLIMIENTO. Concepto y evolución histórica

 

            El concepto “cumplimiento” se inició en los años sesenta con el pretexto de averiguar si los pacientes hipertensos tomaban o no correctamente la medicación que el médico les había prescrito, y a poder ser, relacionarlo con su evolución clínica. El mismo concepto continuó en los años setenta y ochenta con la inclusión de nuevos grupos de pacientes con otros tratamientos específicos, como: antibióticos, antiasmáticos, etc., siguiendo estos en la misma tónica que la anterior.

 

Hasta llegar a los años noventa donde a raíz de la aparición del tratamiento antirretroviral contra la infección causada por el virus VIH cambia totalmente el concepto de cumplimiento y aparece el nuevo de “adherencia”, el cual toma relevancia  hasta límites insospechados.

 

            El término adherencia es una traducción literal de la palabra inglesa “adherence” al castellano, concepto promovido por algunos grupos de apoyo y asociaciones de enfermos de VIH de EE.UU, con motivo de buscar una terminología mucho más respetuosa hacia el paciente, a diferencia de la anterior que se consideraba extremadamente fiscalizadora o controladora. Con esto se busca por primera vez la participación, consenso y compromiso del paciente frente a la terapia antirretroviral. Por lo que a partir de este momento se consideró más adecuado utilizar el término “adhesión” que el de “cumplimiento”.

 

El objetivo del tratamiento antirretroviral es la supresión profunda y duradera de la replicación viral. Los conocimientos sobre mecanismos de resistencia sugieren que la persistencia de replicación en presencia de antirretrovirales lleva invariablemente a la selección de cepas de virus resistentes. Por ello, tanto las terapias insuficientemente activas como el inadecuado cumplimiento del tratamiento crean las condiciones de presión selectiva sobre el VIH que incrementan la posibilidad de aparición de mutantes resistentes. Por este papel fundamental se ha calificado a la falta de adhesión como el “talón de Aquiles” de la terapia frente al VIH.

 

            Las tasas de cumplimiento en enfermedades crónicas oscilan del 0 al 90%, situándose la media en un 50%. En diversos estudios se considera aceptable un cumplimiento con más del 80% de la medicación prescrita. El tratamiento de la infección por el VIH presenta muchos de los factores que dificulta la adhesión: más de un fármaco, más de una toma al día, presencia de efectos adversos y tratamientos prolongados. Ante estas características, alcanzar el objetivo de un cumplimiento óptimo representa un auténtico desafío tanto para el paciente como para el personal sanitario. En estudios realizados en España, el porcentaje de pacientes que presentan una adhesión al tratamiento antirretroviral de actividad superior al 80% de la dosis prescrita, varía entre el 56 y el 83%.

  

            Las implicaciones de una mala adhesión al tratamiento con fármacos antirretrovirales son graves: la primera, el fracaso terapéutico, seguida por la dificultad de encontrar terapias farmacológicas alternativas eficaces ante la aparición de cepas multirresistentes. Pero también se debe considerar el riesgo de que estas nuevas cepas se transmitan a otras personas, hipotecando de entrada el futuro de su tratamiento.

 

Otro aspecto que no debe desdeñarse es el económico. El coste de la medicación es extremadamente elevado (puede oscilar entre 6.000 y 12.000 € por paciente y año) y los recursos que se empleen en la financiación de programas de apoyo y soporte orientados a aumentar la adhesión, se compensarán sobradamente con el ahorro obtenido en el mejor uso del tratamiento farmacológico.

 

            Para implantar con éxito un programa de estas características debemos tener respuesta de tres preguntas básicas:

 

·        ¿Qué factores influyen en la adhesión al tratamiento?

·        ¿Cómo puede calcularse?

·        ¿Cómo podemos mejorarla?

  

Factores que influyen en la adhesión al tratamiento

 

Algunos autores han relacionado más de 200. Si los agrupamos en función de su carácter podemos considerar cuatro grandes grupos

 

1.                  Los propios del individuo: situación familiar, entorno social, domicilio fijo, situación laboral, estado emocional, actitud, creencias,......

2.                  La relación del individuo con la enfermedad: aceptación de la misma, expectativas de vida, evolución de la enfermedad, calidad de vida,....

3.                  Las características del régimen terapéutico: número de tomas al día, número de unidades, efectos adversos, tolerancia, complejidad, interferencia con los hábitos del paciente,....

4.                  La relación del paciente con el equipo asistencial: soporte, ayuda, comprensión, facilitación, consejos, información,....

 

Cada uno de ellos en mayor o menor grado y dependiendo de la situación individual puede afectar de una u otra forma. Pero no cabe duda que el ipso determinante será la expectativa de vida que tiene el paciente al tomar el tratamiento. Si éste detecta una mejoría clínica y un aumento de su calidad de vida, la predisposición será mayor que aquellos que no la detecten. En el caso del VIH, en la etapa de la monoterapia los pacientes confiaban en la medicación y la tomaban, pero con el tiempo observaron que sus compañeros, amigos y conocidos seguían falleciendo. Aparece una desconfianza general y automáticamente se traduce en un abandono del tratamiento. Hasta que llegan nuevos fármacos que recuperan la ilusión y aumentan las esperanzas de vida. ¿Por qué? Porque los amigos, compañeros y conocidos ya no fallecen.

  

Continuando con los factores si el paciente presenta una situación laboral inestable, o si no tiene  domicilio fijo, o es adicto a drogas, o tiene una situación económica precaria, o vive sólo o simplemente tiene mala calidad de vida, son aspectos que pueden influenciar negativamente en la adhesión al tratamiento. En cambio aquellos pacientes que tienen una situación laboral estable, o un entorno familiar que les da soporte, o aquellos que tienen un estilo de vida ordenado, y una calidad de vida adecuada, son factores que predisponen favorablemente a la adhesión.

 

También influyen en gran medida los relacionados con el manejo del régimen terapéutico, representados principalmente por la complejidad del mismo: número de comprimidos que debe tomar el paciente, número de tomas, tolerancia a los fármacos, uso de técnicas complejas (inyectables, inhaladores, etc,....)

 

 

Métodos para calcular el nivel de adhesión

 

            Existen diversos métodos para valorar la adhesión al tratamiento de los pacientes. Sin embargo, todos presentan inconvenientes y limitaciones, no siendo ninguno de ellos exacto. Por ello es conveniente y necesario combinar varios, a fin de obtener datos de la situación real con la mayor exactitud posible.

 

            Pueden agruparse en métodos directos o indirectos:

 

-         Métodos directos: determinación del fármaco en plasma u otros líquidos biológicos

-         Métodos indirectos: entrevista, cuestionario, recuento de la medicación sobrante, renovación de recetas, visitas a la farmacia, frascos con registro electrónico de apertura,........

 

Algunos de estos métodos, como la determinación del fármaco en plasma son difíciles de incorporar en la práctica asistencial diaria; otros, como los envases con apertura electrónica son extremadamente caros, por lo que por sí mismos se descartan y sólo se aplican en momentos puntuales en los que se precise una estrecha monitorización del tratamiento.

 

La entrevista quizá sea el más popular y se aplica en muchos centros, pero tiene el inconveniente de que el resultado es excesivamente dependiente de la habilidad del entrevistador y de la confianza que tenga el paciente con este.

 

El recuento de la medicación sobrante es un buen método de cálculo y aunque represente un esfuerzo para el paciente, que debe devolver cada vez la medicación que le sobra, y para el farmacéutico, que debe disponer de la estructura necesaria para aplicar el método, es muy fácil y sencillo de aplicar. En cualquier caso, es necesario tener siempre varios sistemas, ya que no todos los pacientes colaboran en la devolución de los envases, por lo que es aconsejable combinar un par de métodos, como podrían ser la entrevista y el recuento.

 

 

Programa de mejora

 

            Cada centro asistencial debe adaptar su realidad según el número de pacientes que atiende, recursos de personal y servicios de apoyo para establecer planes de mejora. Dependerá de la disponibilidad y accesibilidad de los miembros, pero en principio, el equipo asistencial será multidisciplinar y mantendrá entre sus integrantes un constante intercambio de información. Consta de tres núcleos básicos: el médico, que realiza la prescripción; el farmacéutico, encargado del asesoramiento farmacológico y la dispensación de los fármacos prescritos; y el enfermero/a, que proporciona soporte o apoyo a la atención del paciente, con la aplicación de intervenciones enfermeras variadas, capaces de mejorar la adhesión terapéutica del paciente. Cuando sea posible se debe disponer también de psicólogos y psiquiatras.

 

La coordinación entre atención primaria y especializada, o la de ambas con los servicios sociales, asociaciones de pacientes y ONG debería ser un objetivo deseable en la atención integral de los pacientes con enfermedades crónicas. A pesar de que cada profesional sanitario tiene un papel específico en la mejora de la adhesión, existen una serie de principios comunes en los que todos los profesionales implicados deben de coincidir.

 

            Es importante que el régimen terapéutico se incorpore a la vida diaria de la persona como un hábito cotidiano. Para ello las actuaciones que se realicen para mejorar la adhesión deben considerar dos momentos:

 

  1. Antes de iniciar el tratamiento

 

La persona que inicia el régimen terapéutico debe estar preparada y totalmente convencida.

 

La selección del tratamiento farmacológico será uno de los factores claves que pueda influenciar la adhesión al mismo. Además de la información que se le ofrezca al paciente, el médico prescriptor (en base a su experiencia) conoce aquellos tratamientos que se toleran mejor, que son más cómodos para el paciente y que “a priori” tienen más posibilidades de cumplirse correctamente. Sin olvidar que el paciente como parte interesada en el asunto debería en lo posible manifestar sus preferencias.

 

Al inicio es conveniente ofrecer a los pacientes material escrito como elemento de apoyo a la información oral. Donde el paciente pueda encontrar respuestas a las posibles preguntas o situaciones que se le puedan presentar. También existen aplicaciones informáticas que de forma individualizada permiten editar una hoja informativa para cada paciente, en la que se planifica de forma gráfica la administración diaria del tratamiento: con el nombre del fármaco a través de la imagen del envase comercial, la dosis (representado por la imagen de una pastilla o de un inhalador) y la pauta (indicada a través de un calendario). Así como información complementaria sobre cada uno de los fármacos (como actúan, consideraciones de la toma y efectos adversos más notables).También son útiles cierto material de apoyo como: recordatorios (alarmas) y pastilleros adecuados individualizados.

 

Para el paciente es importante que su equipo asistencial esté disponible la mayor cantidad de tiempo posible y se tenga facilidad de acceso. No olvidemos que los pacientes tienen acceso al mundo de la información manifiesta a través de Internet. Lo que les permite conocer en todo momento la situación de los avances de su enfermedad a nivel mundial, no sólo del tratamiento sino incluso del estado de la investigación científica.

 

 

  1. Durante el tratamiento

 

Para el mantenimiento del régimen terapéutico es importante que se evalúe la adhesión del paciente en las sucesivas visitas, identificando los motivos que han causado el abandono para que cada profesional actúe en el nivel adecuado. Cuando la adhesión es adecuada, el paciente debe sentirse reforzado, destacando las mejoras obtenidas.

 

            A largo plazo, pueden aparecer problemas más específicos como pueden ser el cansancio del tratamiento, la relativización del riesgo de una incorrecta adhesión o la aparición de efectos secundarios que hipotequen la adhesión. Todos ellos deberán abordarse abiertamente, proporcionando al paciente un espacio donde pueda expresar sus dudas y miedos, y respetando, si se plantea la situación, su decisión de abandonar el tratamiento.

 

             A parte de estos principios y como se ha dicho ya anteriormente los distintos profesionales sanitarios tienen un papel muy específico en sus intervenciones, y deben sistematizarlas aprovechando los momentos claves de su actuación: prescripción, dispensación, cuidados y soporte.

  

ENFERMERÍA Y LA ADHESIÓN AL TRATAMIENTO

 

            Si repasamos la taxonomía NANDA encontramos algunas etiquetas diagnósticas que hacen referencia al rol propio enfermero en la adhesión al tratamiento: Manejo inefectivo del régimen terapéutico e Incumplimiento del tratamiento.

 

            Si repasamos igualmente las intervenciones enfermeras sugeridas en la NIC (CIE española) para la resolución de los anteriores problemas encontramos actuaciones centradas básicamente en la enseñanza y el asesoramiento.

 

            ¿Y cómo solemos abordar estas intervenciones? A veces, desde una posición excesivamente tecnicista, creemos que la simple indicación terapeútica nos garantiza su ejecución, cuando, en realidad esta se halla relacionada con múltiples factores que la condicionan. Desde las formas de transmisión de la información- donde intervienen habilidades y destrezas de los profesionales- pasando por factores relacionados con características del propio paciente y/o su entorno familiar, hasta factores relacionados con la enfermedad.

  

            La relación terapéutica entre el profesional de la salud y el paciente es la gran herramienta para influir sobre los conocimientos, las actitudes, las creencias, las emociones y los comportamientos de los pacientes. Las habilidades del profesional de la salud para relacionarse con los pacientes pueden  determinar el grado de adhesión terapéutica de los mismos.

  

HABILIDADES PARA EL DIAGNÓSTICO DE CONDUCTAS RELACIONADAS CON LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA

 

 

            Una de las principales funciones de los profesionales de la salud que atienden a personas con procesos crónicos (diabetes, insuficiencia cardíaca, EPOC,....) es promover comportamientos que permitan el control de su enfermedad. Con este objetivo resulta habitual que aconsejen a sus pacientes conductas tales como hacer ejercicio físico, pasear, seguir una determinada dieta, dejar de fumar, etc.,......Realmente el número de conductas implicadas puede ser muy amplio.

 

            Los profesionales sentimos, con cierta frecuencia, emociones como rabia o impotencia cuando comprueban que sus bien intencionados y fundamentados consejos no provocan, en muchos casos, los cambios deseados en las conductas de los pacientes. No se consiguen los cambios o, si se consiguen, es difícil que se mantengan en el tiempo. “Es desesperante”, solemos decir.

 

            No obstante si nosotros mismos intentamos llevar a la práctica durante un cierto tiempo algunos de estos “consejos”, comprobamos en carne propia las dificultades que suele haber para realizar de forma correcta y eficaz lo que se aconseja.

 

            Por todo ello investigar las dificultades y problemas que los pacientes tienen tanto antes como durante y después de la realización de cada conducta concreta es una buena estrategia para aumentar la eficacia de las futuras intervenciones preventivas del profesional y también para evitar la aparición de esas alteraciones emocionales como la rabia y la impotencia que tanto “queman” a los profesionales.

 

            Cabe señalar que a nadie se le ocurriría recetar ningún fármaco sin hacer antes un buen diagnóstico clínico (preguntando, midiendo, palpando, observando, analizando...). Por el contrario, con frecuencia se “recetan” indicaciones comportamentales (“haga esto”, “no haga lo otro”, tómese esto”, “póngase lo otro”) sin hacer antes un buen diagnóstico de los factores que inciden en ese comportamiento específico y en esa persona en concreto (preguntando, escuchando, observando, analizando los motivos,.....)

  

            Diversas teorías y modelos sugieren aspectos sobre los que resulta prioritario realizar la investigación diagnóstica comentada, por ser los responsables, en mayor o menor medida, de que una conducta determinada se lleve o no  a cabo y/o se mantenga o no en el tiempo. Tomando como esquema básico el Modelo PRECEDE (P=Predisposing, R=Reinforcing, E=Enabling, C=Causes, E=Education, D=Diagnosis, E=Evaluation) de L.W. Green, con modificaciones de A. Bandura y J.L. Bimbela, los factores que aparecen como fundamentales a la hora de realizar un diagnóstico conductual, podrían sintetizarse en:

 

 

1.Factores predisponentes, que son aquellos que influyen en la motivación del paciente o del grupo de pacientes para realizar la conducta que se pretende analizar o promover. Se concretan en:

 

a)      La información, identificando tanto lo que sabe el paciente como lo que no sabe, y los errores de información que tiene, en relación con la conducta que se está analizando

b)      Las actitudes, incluyendo además de su posicionamiento respecto a la conducta concreta analizada, aspectos como si “ se siente o no en riesgo”, respecto a alguna consecuencia negativa derivada de la conducta, si “se siente capaz o no de realizar dicha conducta” o si “valora la conducta preventiva como verdaderamente eficaz”

c)      Los valores y creencias, respecto a la conducta que se está analizando

 

Es importante investigar tanto los factores predisponentes de los pacientes que no realizan la conducta analizada- a fin de poder modificarlos- como los factores predisponentes de los pacientes que ya la realizan, a fin de poder reforzarlos y obtener argumentos pro-conducta que pueden utilizarse para modificar los argumentos en contra.

 

 

2.Factores facilitadores: son los que influyen en el grado de facilidad o dificultad que tienen el  paciente (o grupo de pacientes) tienen para realizar la conducta, una vez motivado para hacerla. Se concretan en:

 

a)      Las habilidades y destrezas del paciente para realizar la conducta concreta que se trate (seguir una prescripción facultativa, usar el inhalador, seguir una dieta, abandonar el tabaco,.....) o para incidir en el entorno a fin de modificar o prevenir acciones del mismo que sean contrarias a dicha conducta.

b)      La existencia y accesibilidad de recursos humanos (familia, amigos, profesionales de la salud y educadores en sus respectivos centros, programas de educación para la salud,......) y recursos materiales (guías para realizar ejercicio físico, existencia de oxígeno domiciliario,.....)que faciliten la realización de la conducta.

   

En el caso de los recursos humanos se analizaran también aspectos tales como sus actitudes, valores, normas culturales y creencias respecto a la conducta analizada. Cuando se habla de accesibilidad a los recursos materiales se refiere tanto a la económica (precio de ciertos alimentos dietéticos) como a la física (distancia a la que está el Centro de Salud), horaria o incluso psicosocial (a algunos jóvenes diabéticos les cuesta utilizar jeringuillas porque el grupo de amigos les somete a un interrogatorio de primer grado sobre el asunto)

 

 

3.Factores Reforzantes, son los que aparecen después de que el paciente haya realizado la conducta, “premiándola o castigándola”. Son, en definitiva, las consecuencias que para el paciente va a tener la realización de la conducta analizada. Se concretan en:

 

a)      Respuesta de los agentes-clave del entorno del paciente (pareja, familia, grupo de iguales, profesionales de la salud,....). Dado que cada paciente o grupo de pacientes tiene sus agentes-clave específicos, habrá que identificar en cada caso quien juega ese papel y qué es lo que hace o dice para reforzar o castigar la conducta

b)      Respuesta del propio paciente (autorrefuerzo): ¿Qué se dice el propio paciente cuándo ya lleva a cabo la conducta más saludable?

c)      Beneficios y perjuicios físicos y emocionales: placer, comodidad, tranquilidad, bienestar, dolor, malestar, ansiedad,......

d)      Consecuencias económicas: beneficios, costes.

  

Aplicación del modelo PRECEDE  en el caso del paciente con EPOC

 

            El modelo PRECEDE es un instrumento de diagnóstico conductual y por tanto, el primer paso para su aplicación es identificar la conducta que se quiere analizar. Cuanto más se concrete la conducta, más eficaz será el diagnóstico realizado. Se trata de que el profesional responda a la siguiente pregunta: ¿Qué quiero conseguir que el paciente haga?. La respuesta suele iniciarse con un verbo en infinitivo que permite identificar rápidamente la conducta que el profesional va a analizar.

 

            El segundo paso es identificar el paciente- o grupo de pacientes-, se aplica el modelo, mediante el uso de una serie de verbos fundamentales muy frecuentes en la relación profesional-paciente: preguntar, escuchar, observar (al paciente y su entorno). Para agilizar el diagnóstico final y facilitar la intervención posterior es recomendable situar las respuestas en dos listas paralelas, diferenciando, desde el primer momento, los factores que ya están a favor (+) de los que en ese momento están en contra (-), pues lógicamente la intervención posterior va a ser distinta sobre lo (+), que se concretará en REFORZAR, POTENCIAR, APUNTALAR Y REDONDEAR, que sobre lo (-), que se centrará en MEJORAR, MODIFICAR, CAMBIAR, CUESTIONAR Y OFRECER ALTERNATIVAS.

 

             Lista (+): todo aquello que vaya a favor de la realización de la conducta que se está analizando

 

            Lista (-): todo aquello que vaya en contra de la realización de la conducta que se está analizando.

 

 

Obsérvese que los factores predisponentes van todos entre comillas, pues son factores subjetivos; es todo aquello que el paciente sabe, piensa, opina, cree, valora. Para el éxito del diagnóstico conductual es básico que el profesional recoja textualmente lo expresado por los propios pacientes, sin interpretaciones, ni traducciones, sin traiciones.

 

Los factores facilitadores aparecen sin comillas, pues son factores objetivos: el paciente tiene o no las habilidades y destrezas necesarias; en el entorno existen o no existen los recursos (humanos y materiales) necesarios, y los que existen son o no accesibles

 

Entre los factores reforzantes se encuentran tanto factores subjetivos (lo que los propios pacientes se dicen después de hacer la conducta) como factores objetivos (el resto de los reforzantes: respuesta del entorno, consecuencias físicas y emocionales, consecuencias económicas)

  

Intervenciones posteriores al diagnóstico PRECEDE

 

            Una vez confeccionadas las dos listas (“a favor” y “en contra”) para cada uno de los tres tipos de factores y teniendo en cuenta “mi realidad” (conocimientos y habilidades que poseo, rol profesional que desempeño, condiciones del trabajo, características del equipo,....) la siguiente pregunta para el profesional es : ¿sobre cuáles de estos factores identificados puedo yo intervenir? Se trata de revisar uno por uno todos los factores encontrados en cada una de las 3 categorías (predisponentes, facilitadores, reforzantes) y seleccionar aquellos sobre los que el profesional pueda incidir en alguna medida.

 

            Para incidir en los Factores Predisponentes detectados (lo que el paciente sabe, opina, piensa, cree, valora):

 

a)      Estrategias de comunicación directa con los pacientes y/o grupos de pacientes

 

Para incidir en los factores facilitadores detectados (las habilidades y destrezas del paciente, y los recursos humanos y materiales del entorno):

  

a)      Estrategias de entrenamiento en habilidades y destrezas

b)      Estrategias organizacionales dirigidas a:

-         Aumentar la accesibilidad de los recursos humanos (profesionales, centros, programas, etc.) y de los recursos materiales (folletos informativos, etc)

-         Mejorar la formación de los educadores implicados en el tema (EPOC), tanto en aspectos concretos de la enfermedad como en las necesarias habilidades de comunicación y de motivación.

 

Para incidir en los factores reforzantes detectados (las consecuencias que tiene para el propio paciente el hecho de realizar la conducta):

 

 

a)      Estrategias de comunicación indirecta:

 

-         Intervención sobre los agentes clave detectados

-         Convertirse el profesional en agente- clave “premiando” mediante el reconocimiento los logros de los pacientes

 

b)      Intervención en  el resto de reforzantes:

 

-         Facilitar y promover que el paciente aprenda a reforzarse

-         Identificar y utilizar como reforzantes los beneficios físicos y emocionales (placer, comodidad, tranquilidad,...) que las conductas más saludables pueden representar (enfatizando las mejoras en la imagen física que supone realizar ejercicio de forma regular)

-         Identificar y usar como reforzantes los beneficios económicos que las prácticas más saludables pueden conllevar (ir andando al trabajo puede suponer un ahorro en gasolina, disminuir el consumo de tabaco supone un ahorro importante,....)

 

 

En el caso de los factores reforzantes es muy importante tener en cuenta la variable “tiempo” y el concepto de inmediatez de las consecuencias. En este sentido es clave que el profesional de la salud sea capaz de identificar y utilizar las consecuencias positivas y agradables que sean lo más inmediatas posible a la realización de la conducta. Del mismo modo será importante que detecte consecuencias negativas y desagradables a evitar, que sean también lo más cercanas en el tiempo a la conducta que se está intentando promover. Como dice Bayés: “Si las consecuencias de una conducta son placenteras de forma inmediata (aunque a largo plazo puedan ser negativas e incluso gravísimas) es más probable que la conducta se mantenga. Por el contrario, si las consecuencias son negativas de forma inmediata (aunque a largo plazo puedan ser positivas) es más probable que la conducta no se mantenga”. En este sentido será importante tener presentes no sólo las consecuencias biofísicas (que con frecuencia aparecen a medio o largo plazo) sino también las emocionales y las sociales (que con frecuencia suelen presentarse de forma más inmediata: satisfacción por haber perdido peso, felicitaciones de la familia y amigos por haber dejado el tabaco,....)

  

Se considera refuerzo cualquier evento interno o externo que sigue a una conducta y que aumenta la posibilidad de que esa conducta se repita en el tiempo. Es necesario que el paciente perciba la relación causa- efecto entre conducta y refuerzo. Puede concretarse tanto “en conseguir algo positivo” como “en evitar algo negativo”, pero en el primer caso el refuerzo es más motivador. El propio paciente define lo que para él es positivo o negativo. Para modificar cualquier conducta hay que detectar los refuerzos que la están manteniendo y diseñar intervenciones que permitan al paciente aprender otros tipos de conductas que le proporcionen el mismo refuerzo o similar. Existen diversos tipos de reforzadores:

 

a)      Materiales: regalos, comida, etc

b)      De actividad: viajar, leer, divertirse,

 

Estos dos primeros tipos pueden ser útiles para personas poco motivadas, con baja autoestima, que no creen en el reconocimiento externo (el que les llega de fuera) y en aquellos casos en los que la conducta a conseguir requiere mucho esfuerzo y/o el abandono de refuerzos potentes (placeres: tabaco, alcohol)

 

c)      Generalizados: el dinero. A través de él puede accederse a casi todo.

La alternativa de dar dinero a o regalar obsequios a alguien por llevar a cabo conductas saludables es poco realista. En cambio, si puede sugerirse al paciente que se recompense a sí mismo- después de alcanzar sus logros- con regalos, actividades gratificantes, etc.

 

d)      Sociales: atención, reconocimiento, muestras de afecto.

Estos son los reforzadores más potentes, probablemente por su efecto sobre la autoestima de las personas. De ahí la necesidad del autorrefuerzo en la propia regulación de la conducta, dado que no siempre se cuenta, para reforzar, con alguien en el momento adecuado.

 

            Los refuerzos materiales y de actividad son especialmente útiles  en el momento de instaurar una nueva conducta. Inmediatamente después deben acompañarse del refuerzo social y más tarde del autorrefuerzo, que va a permitir mantener en el tiempo la nueva conducta. Es recomendable ir cambiando el tipo de refuerzo para evitar que el paciente se sacie (se canse) y que, por lo tanto, aquel pierda eficacia. Para instaurar conductas se requiere un refuerzo continuo; para mantenerlas un refuerzo intermitente. Es importante que el refuerzo sea inmediato, aunque no muy intenso. En este sentido el refuerzo verbal-interno (lo que yo me digo) o externo (lo que otros me dicen) tiene la ventaja de ser más accesible y uno de los más efectivos. Es fundamental que la conducta-meta sea accesible al paciente y que éste sea y se sienta capaz de conseguirla. Si se trata de una conducta compleja para las habilidades y/o la motivación del paciente, habrá que descomponerla en conductas más accesibles e ir elevando el listón con aproximaciones sucesivas que lo acerquen a la conducta-meta, reforzando los logros que se vayan consiguiendo. Es recomendable que el refuerzo se aplique de forma agradable , no de forma seca y cortante.

  

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN PARA LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA

 

            A veces contenidos muy adecuados (la letra) no consiguen comunicar lo que pretendían porque el lenguaje no verbal (la música) que los acompaña los matiza o incluso los contradice. Más del 50% de comunicación que establecemos los seres humanos es comunicación no verbal: la mirada, la expresión de la cara, los movimientos de la cabeza, la postura del cuerpo, los gestos con las manos, la proximidad física, el contacto físico, el volumen de la voz, el tono de voz, la velocidad del mensaje y la duración del mensaje son aspectos de la comunicación no verbal que debemos desarrollar pues:

 

1.      Cuando lo verbal (la letra) y lo no verbal (la música) dicen lo mismo –van en la misma dirección- el mensaje llega claro y nítido al paciente

2.      Cuando lo verbal y lo no verbal no dicen lo mismo, la comunicación “chirría” y lo que más impacta al paciente es el aspecto no verbal (el “cómo” se lo dijo el profesional de la salud)

 

Es fundamental tener presente los puntos anteriores para poder poner en práctica los siete verbos clave de la comunicación:

 

CONCRETAR OBJETIVOS, ACOGER, PREGUNTAR, ESCUCHAR ACTIVAMENTE, EMPATIZAR ACTIVAMENTE, RESUMIR, RETROALIMENTAR

 

EMPATIZAR: Las traducciones más frecuentes y aceptadas de este verbo son: “ponerse en el lugar del paciente”, “entender sus sentimientos, sus razones, sus miedos, sus temores”. Esto parece relativamente sencillo. Un profesional de la salud puede comprender, probablemente que a un paciente al que se le comunica que padece una EPOC o una Diabetes sufra alguna alteración emocional como rabia o impotencia. Sin embargo, empatizar no significa estar de acuerdo con la conducta u opinión del paciente. Una empatía global – del tipo “Juan, te comprendo”- suele sonar vacía y, a veces, hasta provoca respuestas agresivas por parte del otro – “cómo me va a comprender. Él que tiene que dejar de fumar soy yo”-. Una empatía concreta a partir de las preocupaciones, temores, miedos y opiniones  expresadas por el paciente es mucho más útil y eficaz – “comprendo que estés preocupado por la posibilidad de que aparezcan las complicaciones que comentamos”, “entiendo que te resulta complicado no fumar cuando estas en el trabajo”.

 

            Para empatizar no es necesario llegar al extremo de utilizar frases del tipo “yo también fumo”. Varios son los riesgos de frases como la anterior: sonar falso (no siempre será cierto que al profesional también le guste realizar esa conducta), reforzar alguna conducta que se quiere modificar –“si el enfermero también lo hace no será tan malo”- y perder el papel profesional –a ver si al final el profesional de la salud le va a contar su vida al paciente.

  

            Una cosa es la empatía (“entender que Juan sienta ese miedo, ese temor”) y otra cosa, muy distinta, es la simpatía (“sentir lo mismo que Juan”). Afortunadamente no es necesario sentir lo mismo que el paciente para poder ponerse en su lugar. Por no hablar del tremendo desgaste físico y emocional que la simpatía supondría para el profesional de la salud.

 

RETROALIMENTAR: supongamos que el profesional de la salud emite el siguiente mensaje- “.......cada 6 horas”. Supongamos que después de emitido le pregunta al paciente “¿cada cuanto......”?. Y supongamos que el paciente contesta “......después de cada comida”.

 

Ante esta situación la pregunta es ¿Ha habido retroalimentación, se ha producido el feed-back que permite evaluar el proceso de la comunicación? ¡Claro que sí!. En el momento en que al profesional le ha llegado la respuesta “.....después de cada comida”. Está señalando que algo va mal en esa comunicación y que, por lo tanto, algo habrá que modificar (contenido, tono, canal, momento,...) para mejorarla.

 

            Cuando el paciente entiende algo distinto de lo que el profesional le ha dicho, es importante evitar el riesgo de pensar que el problema lo tiene el paciente por no entender. No debemos olvidar que en la comunicación:

 

a)      lo verdadero es lo que entiende el receptor, no lo que envía el emisor, de ahí la importancia de la retroalimentación

b)      el responsable de la comunicación es el emisor y, por tanto , es el que debe plantearse cambios.

 

Para terminar comentaré dos características de la comunicación a tener en cuenta cuando se planifica una intervención de modificación de conducta:

 

1.      La reciprocidad: ocurre a veces que el paciente se siente agredido por el profesional. Cuando esto ocurre el paciente huye (si puede) o se vuelve y ataca. Si un profesional entra en la escena donde se produce la comunicación “atacando”- echando la bronca- es fácil que el paciente también lo haga. La buena noticia es que la reciprocidad también funciona cuando la intervención es positiva; cuando el profesional pregunta, escucha, enpatiza,........está facilitando que el paciente a su vez le pregunte (dudas, necesidades) y le escuche (cuando el profesional le proponga o le sugiera). Casi siempre quien siembra empatía, recoge empatía y quien siembra agresividad, recoge agresividad.

2.      La aplicación a la vida cotidiana: cuando un paciente ha percibido interés del profesional en “conocer para ayudar”, cuando se ha sentido escuchado y entendido, está en buena disposición para incorporar en su propio bagaje algunas herramientas que le serán de gran utilidad en su vida cotidiana: la pregunta, la escucha y la empatía. El paciente que ha disfrutado de la aplicación de dichas herramientas como receptor, no dudará en utilizarlas en su entorno como emisor de la comunicación.

 

 

Factores que dificultan la comunicación con el paciente:

 

1.      Utilizar un lugar inadecuado: un pasillo, una habitación con constantes entradas y salidas de gente, una sala de espera llena de público, un despacho donde el teléfono suene constantemente,....

2.      Elegir un momento inadecuado: sea por alteración emocional del paciente o del profesional, o sea por no disponer de tiempo para comunicarse

3.      Utilizar ciertos verbos:

-         Acusar.....”eso tenías que haberlo pensado antes”

-         Amenazar......”con esa actitud no vas a mejorar nada”

-         Exigir.....”a partir de ahora lo que me vas a hacer es....”

4.      Utilizar frases del tipo “deberías.....” o “tienes que.....”

5.      Utilizar el sarcasmo, la ironía: “Con tanto ejercicio te vas a herniar”

6.      Poner etiquetas: “no seas hipocondríaco”

7.      Generalizar (todo, nada, siempre, nunca, jamás, imposible)...”siempre me dices lo mismo”

8.      Ignorar los mensajes verbales y no verbales del paciente: si este mira hacia la puerta o hacia el reloj, ¿qué le está diciendo al profesional?

9.      Juzgar: “eso que hace es incomprensible”, “es una irresponsabilidad seguir fumando”

10.  Menospreciar los argumentos, miedos y temores del paciente: ¡Qué tontería, eso no es lo más importante! Lo que debería preocuparle es.....

11.  Dar la información enfatizando los aspectos negativos: “la cosa va fatal”

12.  Utilizar un lenguaje poco adaptado al paciente: la PCO2 está muy mal y el riesgo de hipercapnia es elevado

 

 

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN GRUPAL PARA LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA

 

            De entre las distintas posibilidades de intervención educativa grupal, tres son las que presentaré de forma rápida, atendiendo tanto a su probada eficacia como a la relativa facilidad práctica de ponerlas en marcha “mañana mismo”: el grupo de iguales (peer group), el taller de entrenamiento y los métodos formativos EDIPO.

 

Grupos de iguales:

 

            La aparición y expansión del VIH/sida ha puesto de manifiesto en España, como ya sucedió en otros países, la importancia de los grupos de iguales , tanto para promover cambios de comportamiento y de estilos de vida en grupos de población concretos, como para, en una segunda fase de intervención, mantener dichos cambios a lo largo del tiempo.

 

 

 

            Las mayores ventajas y utilidades que tiene para el profesional trabajar con grupos de iguales se concretan en dos aspectos:

 

a)      La obtención de información: los peer group permiten ,mayor accesibilidad (física, emocional y social) para obtener dicha información; y desde luego mayor calidad y cantidad de la misma (“Cuanto más igual es a ti el que te pregunta, más fiable es la respuesta” –Bayés).

b)      La intervención posterior a la obtención de información: los grupos de iguales permiten mayor accesibilidad (física, emocional y social) para intervenir, mayor adecuación de los contenidos informativos y formativos y de las formas de transmitirlos, y una mayor credibilidad de la propia intervención y de los profesionales

 

Para que el profesional de la salud pueda beneficiarse de las ventajas citadas , se sugiere lo siguiente para promover dichos grupos:

 

a)                Identificar a los lideres de opinión con mayor credibilidad dentro del grupo y capacitarlos en aspectos de información y actitudes y de metodología formativa, para que puedan convertirse en vehículos eficaces de transmisión de conocimientos, actitudes, valores, creencias y habilidades.

b)               Promover la capacitación como agentes de salud de aquellos pacientes, que aunque no son lideres, estén motivados y/o lleven a cabo algunos de los comportamientos requeridos  para un tratamiento eficaz, para que puedan intervenir sobre sus iguales

c)                Incorporar desde el inicio del programa a miembros de la propia población diana, lo que permitirá asegurar la pertinencia de los contenidos (argot, frases- clave, argumentos,...) y las formas (comics, videos, relatos,....), lo que aumentará la credibilidad de la propia intervención o programa

d)               Promover que los miembros de la población diana elaboren sus propios materiales de apoyo como forma de aprehender los conceptos clave y aumentar su compromiso y motivación par el cambio.

 

 

Taller de entrenamiento

 

            El concepto de taller nace en nuestro país en el ámbito de la formación ocupacional, asociado a la puesta en marcha de intervenciones que intentan capacitar, a través de la práctica, a las personas para el desarrollo de habilidades y destrezas, bajo el eslogan de “aprender haciendo”. El formato básico de un taller comprende:

 

a)      Breve introducción a cargo del educador sobre los objetivos –“qué se va a hacer”- y la metodología –cómo se va a hacer-

b)      Propuesta de aplicación práctica y entrenamiento –en pequeños grupos- de las técnicas, instrumentos y habilidades que corresponden al objetivo del taller. Esta fase puede desarrollarse con juegos de roles, estudios de casos, solución de problemas, debates dirigidos, etc....

c)      Puesta en común y debate –en gran grupo- acerca de los productos grupales elaborados (la escena realizada, el caso analizado, el problema resuelto, las soluciones aportadas,.....)

 

Es importante para la motivación del grupo y para concretar al máximo lo aprendido, que el educador empiece identificando y reforzando lo positivo, y a continuación busque, con el resto del grupo, los criterios para cambiar lo negativo. La experiencia indica que es conveniente acabar la puesta en común con el producto grupal de mayor calidad de entre todos los elaborados por los distintos grupos, a fin de que la sesión acabe con un nivel alto y con una mayor sensación de aprendizaje.

 

d)      Síntesis final integrativa, en la que se subrayan las aportaciones realizadas, las ideas más importantes y los aprendizajes conseguidos.

 

Si son los propios asistentes al taller los que realizan la síntesis, el educador podrá: obtener información sobre los conocimientos y habilidades adquiridos; identificar los términos en que los conceptos clave son expresados; motivar y comprometer a los miembros del grupo, dándoles participación y protagonismo; aumentar la autoeficacia percibida de los miembros del grupo –“su sentirse capaz de.....”

 

 

Métodos formativos EDIPO

 

            Desde tiempos remotos se conocen y aplican gran cantidad de métodos para fomentar el aprendizaje en grupo. Según épocas, modelos o autores han ido recibiendo unos nombres u otros. Al revisar con detalle esos métodos, se vislumbra la posibilidad de poder agruparlos en 4 grandes tipos, atendiendo al papel que  desempeñan los dos actores principales de la intervención educativa: el educador y el alumno.

 

a)      Método Expositivo: El educador expone y los alumnos escuchan

b)      Método Demostrativo: en una primera fase el educador demuestra –dice + hace- y los alumnos escuchan. En la segunda fase los alumnos hacen –copian- y el educador retroalimenta y sintetiza

c)      Método Interrogativo: el educador interroga –preguntas abiertas-, anota y registra todas las respuestas del grupo –lo no escrito, no existe- y realiza una síntesis final integrativa. El alumno piensa, reflexiona, duda, busca, elabora, crea respuestas y al final las argumenta y las discute

d)      Método Por descubrimiento: el educador facilita una serie de recursos y medios (alimentos variados, calendarios, artículos con información sobre los diversos tipos de alimentos) y propone la resolución de un problema o el afrontamiento de una situación (planificar una dieta semanal). También retroalimenta el desarrollo de la actividad, conduciendo el descubrimiento, asesorando a los alumnos y estimulando la participación de todos los alumnos del grupo. Y por último realiza una síntesis integrativa al final de la sesión y a ser posible con toso el grupo. Los alumnos piensan, reflexionan, dudan, comparten, crean, trabajan en la búsqueda de soluciones o alternativas al problema planteado

 

 

 

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN INDIVIDUAL PARA LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA

 

Decálogo de intervención para el cambio

 

            Es un instrumento de intervención individual que traslada a los pacientes el poder y la responsabilidad de tomar activamente las decisiones acerca de los comportamientos que influyen sobre su salud.

 

            En realidad, siempre es el paciente quien decide finalmente realizar o no determinados comportamientos (tomarse o no las pastillas, hacer o no dieta, hacer o no ejercicio,....), pero esa decisión suele tomarse fuera de la consulta y de forma poco consciente.  – “me ha dicho el médico que haga ejercicio”/ “voy a hacer ejercicio”-. Para facilitar ese salto, el decálogo trata de motivar a las personas  para que tomen las decisiones en la consulta y con el asesoramiento profesional necesario.

 

            Desde esta perspectiva la función principal del profesional sería facilitar y asesorar (no dirigir) la toma de decisiones del paciente; y la función del paciente tomar esas decisiones convirtiéndose en el protagonista principal del tratamiento. Esto tiene al menos las siguientes ventajas:

 

a)      Favorece una actitud más activa y responsable sobre la propia salud por parte de los pacientes.

b)      Los tratamientos que afectan a hábitos como la dieta y el ejercicio serán más realistas, más adaptados a las posibilidades de cada paciente y por tanto más realizables

c)      Si el paciente decide no seguir el tratamiento o, a pesar de haber decidido seguirlo, en realidad no lo lleva a cabo, los profesionales se suelen sentir menos desautorizados y/ o frustrados. –“no me hace caso”/ “ha decidido no hacerlo”-

d)      Si el paciente percibe que el profesional está dispuesto a admitir o aceptar sus decisiones y actuaciones, se sentirá menos impulsado a tener que mentir para evitar el enfado y los “sermones” de los profesionales.

 

Aplicación del Decálogo para el cambio

 

            Consta de 10 pasos. Los primeros 4 constituyen pistas preparatorias de la intervención. A partir del punto 5, el decálogo propone que elementos de la comunicación utilizar en la entrevista con el paciente, para tratar de promover la toma de decisiones

 

 

 

Punto 1. Elegir un momento adecuado (mínimo 15 minutos)

 

Es aconsejable elegir un momento en el que tanto el paciente como el profesional no estén afectados por alteraciones emocionales. Si el profesional está enfadado porque el paciente ha vuelto a fumar, es muy probable que las palabras se conviertan en reproches y el tono suene amenazador, lo que provocará en el paciente actitudes defensivas o de rechazo. Si es el paciente el que está afectado por alguna alteración emocional, es preferible retrasar la intervención, pues dicha alteración emocional distorsiona la recepción de los mensajes y la capacidad cognitiva para tomar decisiones.

 

Punto 2. Ir de uno en uno

 

Es crucial plantear los problemas y la necesidad de cambiar los hábitos de uno en uno; el riesgo de pedir varios cambios a la vez es el de producir en el paciente sensaciones de agobio y desbordamiento que le pueden llevar a decidir no hacer nada – “romper la baraja”- “pasar del tema”-. Lo habitual es que existan varios comportamientos que es necesario cambiar: priorizaremos aquellos cambios que menos esfuerzo van a suponer para la persona, pero a veces hay que seguir el criterio del cambio más urgente porque así lo requiere el estado de salud.

 

Punto 3: Preparar de antemano la intervención

 

Improvisar la intervención no suele dar buen resultado. La inercia de la costumbre suele llevar a los profesionales a expresar al paciente lo que debería hacer, en vez de ayudarle a que tome por sí mismo una decisión al respecto.

 

Punto 4. Crear un ambiente distendido

 

Es conveniente iniciar la intervención con una conversación distendida sobre temas relacionados con la vida familiar o profesional del paciente. Evitaremos comenzar planteándole la necesidad de cambiar determinados comportamientos: vamos a realizar una crítica de su conducta, aunque sea constructiva y no acosadora. Crear un ambiente cálido y acogedor (letra y música) va a aumentar la receptividad de la persona, hará que nos escuche.

 

Pedro es un varón de 55 años, camionero, diagnosticado de una EPOC desde hace un año , con sobrepeso, que padece continuas agudizaciones con ingreso hospitalario debido a sus hábitos alimenticios

 

Punto 5. Describir la conducta del paciente

 

“Pedro, cuando comes alimentos con mucha sal,.......

           

            En este punto se trata de concretar la conducta que está teniendo consecuencias negativas sobre su salud, utilizando la infrormación obtenida en las entrevistas anteriores.

 

 

 

Es necesario señalar que la frase termina con una coma (es una frase no cerrada); si terminara en un punto (Comes alimentos con mucha sal) resultaría más agresiva porque suena a reproche. Iniciar la frase con un “cuando.....” evitar tener que cerrarla y a la vez evita tener que entrar en detalles (y por lo tanto en discusiones) acerca de esa conducta. Es también muy importante no juzgar la conducta utilizándo términos valorativos – “Cuando comes mal”-, es mejor utilizar términos que sean descriptivos.

 

Punto 6. Señalar las consecuencias que tiene la conducta (el problema)

 

“.....sueles retener líquidos, no puedes respirar bien, te sientes fatigado y a veces lo pasas mal porque tienes que ir al hospital.....”

 

            Se trata de indicar a la persona qué consecuencias problemáticas está teniendo esa conducta. No se trata de explicarle qué problemas tiene (se supone que esto se ha hecho ya previamente). Ahora se trata de tomar decisiones al respecto. Los puntos 5 y 6 centran la cuestión.

 

            En este instrumento se define como problema, no lo que hace o deja de hacer la persona, sino las consecuencias que ello tiene. Si se definiera como problema el comportamiento de la persona, la única salida sería que cambiara esa conducta; si el problema son las consecuencias, las opciones de solución pueden ser más amplias aunque también incluyan el cambio de la conducta.

 

            Por otro lado es importante recordar que las consecuencias de conductas como no tomar medicación, comer alimentos con sal, beber en exceso, fumar,.....suelen ser múltiples y no sólo físicas. Lo relevante en este punto es subrayar aquellas consecuencias que se sabe que son importantes para la persona, aunque no lo sean para el profesional.

 

Punto 7. Empatizar con su conducta

 

“Yo entiendo que no te resulte agradable comer sin sal. Y también entiendo que te resulta difícil mantener una dieta sin sal comiendo fuera de casa”.

 

            En este punto se trata de ponerse en el lugar de la persona y transmitir entendimiento acerca de las dificultades que en otro momento haya expresado. También es importante evitar el “pero” después de la empatía “Yo te entiendo pero.....”, ya que anula el efecto de la misma. Para ello es recomendable primero preguntarse si se entiende la postura de la otra persona. Si resulta imposible, es preferible saltarse este paso ya que si no , es muy probable que la comunicación no verbal  transmita poca credibilidad, y que se nos escape el “pero”.

            La empatía expresada con credibilidad tiene como efecto un acercamiento emocional al paciente, que aumenta su grado de confianza y compromiso. Además, se evita que tenga que defenderse por realizar esa conducta; el profesional se adelanta a esa defensa, la desactiva y aprovecha para empatizar.

 

 

 

 

 

Punto 8. Asumir la propia responsabilidad en el problema ( la del profesional y sólo si la hay)

 

“Tal vez, hasta ahora, yo tampoco le había dado demasiado importancia a esta problema.”

 

            Si el profesional tiene algún tipo de responsabilidad –aunque sea indirecta- asumirlo delante del paciente supone transmitirle la idea de que se está dispuesto a compartir el problema en alguna medida. Pero sólo si es real. Si el profesional valora que no tiene ninguna responsabilidad se omite este punto.

 

            Otra ventaja de expresar el punto 8 cuando hay razones par ello es la de evitar acusaciones por parte del paciente –“usted no me había dicho que....”-. Como tampoco se trata de que el profesional se desacredite, es importante cuidar la forma en que se expresa.

 

Punto 9. Pedir alternativas para solucionar el problema

 

“¿Qué crees que podemos hacer para que no retengas líquidos, no tengas fatiga y no necesites ir al hospital tan a menudo?

 

            En este punto se le pide a la persona que genere alternativas de solución al problema que se ha planteado. La pregunta se formula en primera persona de plural, reforzando la idea de la implicación de ambas partes y acaba citando de nuevo el problema descrito en el punto 6. Es frecuente que llegados a este punto los profesionales presentemos como problema la conducta del paciente (punto 5) y no sus consecuencias (punto 6). “¿Qué crees que podemos hacer para que comas con menos sal?”. Esto es precisamente lo que hay que evitar en este punto, ya que le estamos diciendo a la persona lo que tiene que hacer.

 

            Ahora es el turno del paciente y el lenguaje no verbal del profesional debe confirmar ese mensaje: sin prisas. Es el momento más importante de toda la intervención. Si conseguimos que el paciente proponga alguna alternativa (aunque no sea la que el profesional desee) es mucho más probable que realmente la lleve a cabo.

 

            Si responde diciendo que no se le ocurre ninguna alternativa o que eso lo debería de decir el profesional, cabe insistir otra vez en la pregunta, sin resultar agresivos, diciendo, por ejemplo, que sí se tienen pensadas algunas alternativas pero que es muy probable que no le sirvan y que las suyas sean más realistas. Otra actuación sería decirle que lo piense en casa y en la siguiente sesión lo decida.

 

            Si insiste en una alternativa que es probable que no solucione el problema (seguir comiendo con sal pero comer menos y hacer más ejercicio) es necesario pactar un tiempo para verificar si funciona. A veces, es mucho más eficaz que sean los hechos los que demuestren que la alternativa no es válida, en vez de los argumentos y razonamientos del profesional.

 

 

 

 

Punto 10. Proponer alternativas para solucionar el problema

 

“¿Qué te parece si hacemos un listado de los alimentos que te gusten? ¿Qué te parece si preparas la comida antes de salir de casa y la llevas en el camión?

 

            En este último punto el profesional pregunta al paciente su opinión acerca de varias alternativas, cuantas más mejor. Es importante evitar plantear las alternativas cómo un consejo o una opinión –“Yo creo que podrías hacer esto.....”. En cuanto el paceinte muestre un acuerdo decidido por una alternativa , hay que decidir conjuntamente cuándo y cómo se llevará a cabo.

 

            Si el paciente decide modificar su comportamiento reforzaremos su conducta, mostrando satisfacción con mensajes “yo”, no “tú”: “me alegro de que hayas tomado esa decisión” / “Has hecho bien en tomar esa decisión. Lo motivaremos señalando las consecuencias positivas que para él tiene dicho cambio “Es muy probable que te canses menos y estes menos tiempo en el hospital”. Y reforzarnos a nosotros cómo profesionales.

 

            Si el paciente no se compromete o  toma la decisión de no realizar ningún cambio, volveremos a indagar (modelo PRECEDE) en las dificultades que tiene para seguir el tratamiento. Lo motivaremos para el cambio, recordando al paciente que el problema va a seguir existiendo, sin amenazar “Me temo ........”. Y nos reforzaremos, asumiendo que lo hemos intentado y qué está en su derecho de tomar esa decisión.

 

 

 

CONCLUSIÓN