Educación para la salud al enfermo con tuberculosis

Ricardo Martín Arroyal*, Ignacio López Rodríguez de Medina**, Mercedes Reinado Prado**

*Hospital Puerta del Mar Cádiz

**Hospital de Jerez

INTRODUCCIÓN

 -         La educación sanitaria de la Comunidad es un proceso que informa, motiva y ayuda al pueblo a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos y dirige la formación profesional y la investigación a los mismos objetivos. (IV Grupo de Trabajo de la “National Conference on Preventive Medicine” USA 1975).

-         El objetivo de la educación para la salud, implica IMPARTIR CONOCIMIENTOS y APTITUDES favorecedoras de HÁBITOS SALUDABLES EN LAS PERSONAS.

-         La labor de enfermería, se centra en la ayuda al individuo, grupo familiar y comunidad a realizar los autocuidados de salud, del nacimiento a la muerte mediante un proceso de interrelación específico y terapéutico,y así, facilitar de manera técnica, la mayor autonomía de las personas y familia, en la salud, la enfermedad, la recuperación y rehabilitación.  

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA

-         La TB es una enfermedad transmisible conocida desde la antigüedad, existen referencias de 5.000 años a. de C. en huellas de restos humanos procedentes del Neolítico, es posible seguir el rastro de la tuberculosis en momias egipcias, en los textos de las medicinas clásicos y en los testimonios históricos.

-         A partir de la Revolución Industrial aumenta la TB debido a la pobreza, masificación y falta de higiene tanto en el trabajo como en la vivienda considerándose en el siglo XVII como un importante problema de Salud Pública, relacionándose con el desplazamiento masivo de campesinos a las ciudades en busca de trabajo en sus fabricas.

-         En 1.900, Francisco Moliner describe la TB como la formula B+P=TB, donde la B de bacilo está en la aglomeración, hacinamiento, suciedad, falta de higiene y falta de luz y sol, que son los enemigos del bacilo y la P de predisposición que dice ser todo lo que desgasta debilita y arruina, hambre, trabajo, excesos, alcoholismo, aire viciado de la vivienda estrecha y del taller.

-         Desde comienzos del siglo XX con la lenta mejora de las condiciones de vida y prácticas de salubridad, a pesar de no tener medicación específica eficaz, se observa una disminución de las tasas de esta enfermedad.

-         No es hasta finales del siglo XIX cuando se aísla el bacilo de Koch; la obtención de la tuberculina y el descubrimiento de los rayos X, y más tardíamente la vacuna BCG.

-         A mediados del siglo XX se utilizan los primeros fármacos específicos con los que se consiguen terapias efectivas. Comenzando esta enfermedad a ser contenida, llegándose incluso a cerrar los sanatorios antituberculosos.

-         La aparición a finales del s.XX del VIH, unido a la extrema pobreza de los países del tercer mundo principalmente África sub-sahariana  y Asia han provocado la coexistencia de las dos infecciones actualmente en más de 12 millones de personas. La inmigración y la falta de programas y de recursos económicos en esos países han precipitado la propagación de la enfermedad nuevamente en países como el nuestro que parecía controlada.

-         Es por tanto en la educación para la salud y en las medidas higienico-sanitarias donde la medicina de principio de siglo basa el tratamiento para la curación y prevención de la enfermedad tuberculosa.

VALORACIÓN DE LA ENFERMEDAD EN LA ACTUALIDAD.

-         A nivel mundial la Tb es importante tanto por el número de personas que afecta como por el número de muertes que produce. Durante la década de los 90 han aparecido más de 90 millones de casos nuevos en el mundo y han fallecido más de 30 millones de personas, el 95% de los casos aparece en los países en vías de desarrollo. La OMS declaró la TB en 1.993 como Emergencia Global, con el objetivo de llamar la atención sobre una enfermedad que a pesar de ser conocida desde antiguo y de tener un tratamiento muy eficaz dista mucho de estar controlada. En 1.998 la tasa europea era de 46 por 100.000 habitantes, siendo su distribución desigual, mayor en el este de Europa.

-         En un artículo publicado el 01/02/2003 en prensa nacional, España supera en 2.5 veces la media de infectados por TB de la Unión Europea, siendo la prevalencia actual de 32 nuevos casos x 100.000 habitantes y año.

OBJETIVOS

-         Exponer las diferencias en la educación sanitaria en TB actual y compararla con la desarrollada en años anteriores en nuestro país y en otros países.

-         Desarrollar las pautas de actuación de enfermería en educación para la salud ante la enfermedad tuberculosa.

RESULTADOS 1

            1.a

-         El primer grupo organizado que intenta luchar contra la TB en España se fundó en Madrid en 1.900 como la “liga Española contra la TB y de socorro a los tísicos pobres”.

-         Posteriormente en 1.903 nace la “Asociación antituberculosa Española” y se orientaba principalmente a la higiene y a la alimentación siendo los instrumentos básicos de trabajo el dispensario antituberculoso y campañas de propaganda impartidas en dicho Centros  con indicaciones precisas para evitar el contagio: hervir la leche, no escupir en el suelo, usar escupideras o ventilar las habitaciones, y aislar a los enfermos.

-         Vicente Guerra en el XIV Congreso Internacional de Medicina insta al ayuntamiento de Madrid para luchar en su ciudad con vigilancia de la enseñanza obligatoria, higiene y ventilación en Centros docentes, mejora de la alimentación, cierre de las casas inhabitables, lavado y desinfección de ropas y viviendas de enfermos TB y construcción de sanatorios de incurables y otros para curables.

-         A partir de 1.920 el tratamiento sanatorial consistía en una triple terapia: Curativa, profiláctica y educadora, siendo estos sanatorios considerados “pensiones-escuelas” ya que a la vez que se aislaba al enfermo era educado para evitar recaídas y a la vez convertirlas en personas útiles para la sociedad y la lucha antituberculosa. Como ejemplo el régimen de vida del sanatorio de Porta Coeli:

-         “Los enfermos se levantaban a las seis de la mañana, se les da una ducha de lluvia y toman desayuno consistente en bizcocho y Jerez. A las 7 se les da café con leche y pan con manteca y salen al monte, permaneciendo en la pinada hasta las 12, donde a las 10 se les sirven pasteles con carne o empanada. A las 12,30 comen con arreglo al siguiente menú: Puré, cocido, carne, pescado, fruta, dulce y café. De una a tres es la siesta y a esa hora vuelven a la montaña acompañados del practicante y dos criados que les llevan catres de campaña para descansar;  a las cinco meriendan jamón, salchichón o leche según prescripción facultativa y del gusto del enfermo y a las 7 regresan al sanatorio donde tienen hora y media de asueto a las 8,30 se les da la cena compuesta por tortilla, carne, pescado y postre y a las 10 se retiran a dormir”.

 

-         En 1.924 el gobierno de Primo de Rivera crea el Real Patronato de la Lucha antituberculosa de iniciativa privada disolviéndolo el gobierno republicano en 1.931 y haciéndolo estatal en 1.934.

-         Franco en 1.937 utiliza los dispensarios y al Patronato Nacional antituberculoso más como arma política y de propaganda del régimen que como estrategia sanitaria.

-         El dispensario antituberculoso  es el pilar básico de la lucha en lo concerniente a medidas preventivas y educación del paciente y de su entorno. Desde estos se realizan campañas propagandísticas para la captación de enfermos mediante la difusión de folletos en empresas que muestran la sintomatología de la enfermedad y folletos sobre formas de vida y alimentación de los pacientes.

Cura de reposo absoluto y aireación permanente con alimentación usual

La cura de reposo absoluto debe hacerse siempre en la mejor habitación de la casa donde haya más sol. El enfermo debe dormir solo en una habitación, estar siempre en cama con la ventana o balcón del todo abierto, día y noche, excepto en caso de vientos fuerte o cambios buscos de temperatura. Se levantará una hora al día para lavarse y limpiarle la habitación. En tiempo frío, antes de levantarse cuidará que cierren la ventana y calienten la habitación. Si la ventana está muy próxima a la cama, para evitar que el enfermo reciba el aire demasiado directamente, se pondrá frente a la ventana con una cortina o biombo pudiendo de esta manera renovar constantemente el aire. Estando debidamente abrigado, no debe tener miedo al frío, pero debe evitar las corrientes de aire y el viento. Puede sentarse en la cama leyendo, escribiendo, etc.

 

La alimentación debe ser la usual y a horas regulares. Desayuno de 8 a 9, comida de 1 a 2, merienda de 5 a 6 y cena de 8 a 9 además de lo usual tomará un litro de lecha hervido y dos huevos al día, mermeladas, mantequilla y frutas. Puede tomar vino durante las comidas, no más de un vasito por comida.

 

El enfermo debe seguir algunas normas elementales de higiene para los demás y para consigo mismo.

 

Se lavará la boca con un cepillo de dientes y dentífrico cualquiera después de cada comida.

 

Por la mañana al lavarse debe hacerse una fricción por el pecho y la espalda con agua del tiempo y alcohol, secándose después con una toalla rusa.

 

Tiene que hacer todo lo posible para no toser; si tiene voluntad de hacerlo, toserá mucho menos, solamente debe toser para expectorar, y siempre flojito sin hacer grandes esfuerzos.

 

Si alguna vez la tos es inevitable y tiene alguien cerca, se pondrá el pañuelo en la boca para evitar que las partículas de saliva que se expulsan con la tos pueda llegar a otra persona. Debe expectorar siempre en una escupidera, jamás en el pañuelo y en la escupidera habrá un líquido hecho a partes iguales de lejía y agua. La escupidera la lavará siempre la misma persona, nunca un niño y la persona que lo haga cuidará de lavarse bien las manos después de hacerlo.

 

Los objetos de uso corriente del enfermo se lavarán con lejía caliente; es una precaución que debe tomarse siempre que se cuida a un enfermo aunque no seas especialmente contagioso.

 

Siguiendo estas normas el enfermo puede convivir con los suyos, que así correrán menores peligros. Si la casa donde vive lo permite, puede tomar uno o dos baños por semana a 36º el baño debe ser bien tolerado; en caso de sentir mareo o frío debe suspenderse y meterse en cama y tomar una bebida caliente: té, café o vino rancio.

 

Debe tomarse la temperatura cuatro veces al día y apuntarla. Las mejores horas son a las 8 y a las 12 de la mañana y a las 4 y a las 8 de la tarde. Debe tener el termómetro puesto durante 5 minutos y mirar la temperatura que marca; se lo pondrá nuevamente 5 minutos más y mirará si ha subido. Si no ha variado es que estaba bien tomada, y si ha subido  ha de apuntarse la máxima fija.

 

Una buena observación de la temperatura es la mejor guía para las indicaciones ulteriores del tratamiento.

-         Otros documentos de la época para educación de la salud por otra parte únicos tratamientos de entonces como el: “Plan complementario para la falta de apetito” o “el plan de higiene con reposo relativo”

-         Aparece la figura de la enfermera visitadora que realiza una función importantísima de servir de unión entre el dispensario y el enfermo y familiares. Haciendo cumplir las medidas de preservación y tratamiento requeridas, deberá poseer  aquellos conocimientos mínimos pero precisos que exige la medicina social, cirugía de urgencia y tisiología sin los cuales su labor será negativa o contraproducente. Según el doctor Benito Landa: La enfermera deberá reunir  condiciones morales especiales de: virtud, transigencia, paciencia y humanitarismo ya que debe enfrentarse a la ingrata labor de consejera y guía de enfermos.

-         Una de las medidas preventivas instauradas en esta época fue la vacunación masiva a nivel nacional, dirigida por el Dr. Monturiol, de la BCG que abarcó desde 1.965 hasta 1.973, con la recomendación de seguir vacunando a los recién nacidos. En 1.988 se acordó que no existían razones epidemiológicas para mantener la política de vacunación con BCG por lo que en nuestro país a excepción del País Vasco dejó de suministrarse.

1.b

-         En otros países sobre todo en los países de la América Central y del sur donde las tasas de tuberculosis superan las observadas en la Vieja Europa los Programas de lucha antituberculosa están destinadas a la información a la población en general, vacunación con BCG, prácticas higienico-sanitarias adecuadas, atención a la alimentación, mejora de la vivienda y nutrición y a las estrategias DOT para los tratamientos curativos y profilácticos, aunque en general las dificultades más importantes para desarrollar el programa de Educación para la salud se encuentran en la falta de recursos humanos y económicos para la implementación de Programas educativos en Salud.

-         Según el programa  de Educación para la Salud de Méjico, el incremento de varias enfermedades, incluida la Tuberculosis, representa un importante reto para los servicios asistenciales de salud en grupos de población que viven en muy malas condiciones de higiene, nutrición, desempleo y carentes de los recursos económicos necesarios para cubrir sus más elementales necesidades de vivienda, alimentación y escolaridad. Estas enfermedades, integran un grupo de indicadores que reflejan la necesidad imperiosa de llevar a cabo acciones educativas, que motiven a la población de riesgo a participar en forma activa y directa en la detección de los factores que favorecen y precipitan, así como para reforzar las acciones que, a través de un proceso educativo, les permita llevar a cabo conductas sustentadas en valores tales como la autoestima, autorespeto, autocuidados, confianza en si mismos y el reconocimiento pleno de su capacidad de aportar saberes ricos en experiencias para mejorar su calidad de vida.

1.c

-         En toda la bibliografía consultada no hemos encontrado protocolos, procesos, procedimientos ni recomendaciones en “Educación para la Salud” referentes a la TB, no significa que no existan, ya que no nos cabe la menor duda de que existen profesionales, servicios, hospitales, escuelas de enfermería que están trabajando en ese sentido más con un buen y saber hacer que siguiendo instrucciones institucionales, ya que en estas es donde se carece de ideas. Un buen ejemplo de este saber hacer es el CPCT de Jerez, a punto de ser clausurado, ya que desde 1988 se han ido cerrando todos los antiguos dispensarios antiTb, quizá debido a la mala imagen y recuerdo del antiguo régimen, así como en otros Hospitales y Servicios de Neumología como el de Virgen de Valme de Sevilla, o incluso en esta misma provincia de Almería debido a la realidad social que ha planteado la inmigración, es como si después de cada informe insertaran las siglas HSA (Hágase según arte).

-         Desde 1999 que la Junta de Andalucía sacó a la luz los primeros 20 procesos sobre los que tendrán que trabajar cada uno de los Centros sanitarios de AP y hospitalarios, quedo excluída la TB.

-         Un grupo de profesionales que ya trabajaba en TB, siguió trabajando en lo que tendría que ser finalmente la atención por procesos, pero seguramente no fue el momento político-sanitaruio adecuado, quedando este documento en realidad como simples recomendaciones y publicado por la consejería de Salud de la Junta de Andalucía en el 2.002 y que adolece totalmente del capitulo destinado a la educación para la salud.

-         Cerca ya de cumplirse los cuatro años de la implantación de los primeros 20 procesos prioritarios es el momento de sacar el borrador para los 20 siguientes estando de nuevo la TB excluída del programa.

-         Por lo tanto no nos queda más que confiar en que los que actualmente trabajan en la lucha antituberculosa con su buen hacer tengan la adecuada difusión aunque sólo sea en estos círculos científicos, como son nuestros congresos y que otros se animen a unirse, trabajando en esta tarea.

-         Esperemos que en un futuro no muy lejano se pueda trabajar con verdaderos protocolos, diagnósticos precisos de enfermería y llevarlos a cabo, prescindiendo del “Hágase según arte”, quedando esta frase en un mero anecdotario.

-         La perspectiva de la lucha antituberculosa actual además del tratamiento curativo convencional o los tratamientos de la infección latentes, tiende a nuevas estrategias para asegurar el cumplimiento terapeútico a través de los programas DOT y TSS ensayados en países como Tanzania, Malawi, Mozambique, Nicaragua,  Nueva York, siendo Cuba la pionera, aunque en España en los años cincuenta se aplicó de forma no estricta en sanatorios y dispensarios, disponiendo ocasionalmente de enfermeras visitadoras que supervisaban el cumplimiento de los tratamientos autoadministrados: “el enfermo toma la medicación en presencia de la enfermera”.

-         Desde el ámbito hospitalario y atención primaria, campañas sanitarias, Mantoux a colectivos de riesgo y como diagnóstico a presuntos sanos, vacunaciones con BCG en determinadas CC.AA.). Conveniencia de los tratamientos Directamente Observados (TOD) o de los tratamientos supervisados semanales (TSS). Programa de reciclaje y formación de profesionales sanitarios en el manejo y seguimiento de enfermos y contactos de TB.

RESULTADO 2

            Actuaciones de enfermería en educación sanitaria dirigida a la población afecta directa o indirectamente de TB:

-         Diagnósticos de enfermería.

-         Aislamiento social.

-         Afrontamiento familiar ineficaz.

-         Dolor.

-         Déficit de autocuidados de alimentación.

-         Hipertermia.

-         Alto riesgo de infección.

-         2.a. Enfermo.

-         La información sanitaria que los profesionales de la enfermería podemos transmitir al paciente de TB hará que conociendo más a fondo su enfermedad y las limitaciones que esta puede suponerle enfoque un plan tendente a la recuperación total de su estado de salud.

-         Explicaciones sobre medidas higienico-sanitarias a llevar a cabo: higiene personal, hábitos saludables, alimentación adecuada, aislamiento respiratorio mientras sea necesario, utilizar pañuelos desechables, taparse la boca al toser, no compartir habitación domiciliaria con ningún otro miembro de la unidad familiar hasta la total negativización del esputo. Es práctica habitual el mantener al enfermo con mascarilla facial durante los primeros días de tratamiento y aislamiento. El enfermo permanecerá en su habitación ventilada con las ventanas abiertas y serán los que necesariamente tengan que entrar en la habitación los que se protejan con mascarilla. El paciente sólo debe colocársela cuando tenga que salir de su habitación para compartir estancias comunes: cocina, cuarto de baño, sala de estar…

-         Transmitir la importancia del cumplimiento completo del tratamiento aún sin síntomas ya que existe un riesgo de recaídas o recidivas de pronostico más graves y tratamientos menos eficaces debido al riesgo de multiresistencias secundarias a fármacos.

-         Necesidad de revisiones periódicas, para comprobar la evolución de la enfermedad (bacteriología, radiología, analítica hepática) y prevenir, evitar o minimizar efectos secundarios como hepatopatías frecuentes iatrogénicas o infecciones concomitantes. Mediante la técnica de Eiduis Hamilton podemos detectar la presencia de hidracida en orina técnica sencilla y de bajo costo que nos permitirá asegurarnos de la cumplimentación terapéutica y así enfocar nuestras acciones de recomendaciones y “causelling” o labor de consejo en caso de resultados negativos.

-         La rentabilidad de los resultados analíticos sobre todo en laboratorios de micobacterias depende en gran medida de la calidad de las muestras recibidas. La enfermería debe ser capaz de educar al paciente con instrucciones claras y precisas sobre el procedimiento de la recogida de muestras para laboratorio.

-         Contactos

-         Familiares.

-         Laborales.

-         Ocio.

-         Información verbal y escrita sobre la enfermedad y sus síntomas. (véase apartado en educación al enfermo de TB).

-         Explicar las medidas higiénico sanitarias en el domicilio. (Uso de lejía, ventilación, aislamiento respiratorio con mascarilla si se entra en la habitación del paciente o colocarle la mascarilla al paciente si este sale de su habitación, hasta la negativización del esputo.

-         Una vez censados los posibles contactos laborales, familiares y de ocio según esquema de los círculos concéntricos desde íntimos, frecuentes y esporádicos es preciso hacerles llegar la información necesaria que facilite el estudio sobre la posible infección tuberculosa e implementar el cumplimiento del tratamiento si este fuera necesario.

-         Colectivos de riesgo.

-         Información verbal y escrita sobre la enfermedad y sus síntomas. (véase apartado de educación al enfermo TB).

-         Explicar la dificultad de tratamiento en casos de abandono (resistencias). Implementación del cumplimiento terapéutico.

-         Especial atención en pacientes pluripatológicos o con factores y situaciones de riesgo para la TB (Toxicómanos, indigentes, docentes, colegios y guarderías, embarazo, tratamientos inmunosupresores, portadores de VIH).

-         Incentivar el correcto tratamiento y supervisión.

-         Personal sanitario.

-         Respetar las normas de aislamiento respiratorio en Centros hospitalarios. (en habitaciones de aislamiento con presión negativa si es posible, entrar con mascarillas de protección inferior a 1 micra).

-         Conocer los signos y síntomas así como los mecanismos de transmisión de TB y aplicar las medidas de protección ante una sospecha de enfermo bacilífero.           

-         Colectivos cerrados.

-         Centros de rehabilitación de toxicomanías, centros penitenciarios, cuarteles, residencias de ancianos.

-         Una medida de educación para la salud es la prevención en estos colectivos de riesgo con charlas, seminarios o jornadas divulgativas y formativas tendentes a que valoren por sí mismos la importancia que tiene la protección de su propia salud. Muchas veces estas charlas pueden ir acompañadas de screening tuberculínicos de todo el grupo para el despistaje de la enfermedad y valorar las medidas sanitarias oportunas dependientes de los resultados obtenidos. Son especialmente efectivas en estos colectivos las estrategias DOT y TSS.

-         Metodología de actuación para la educación para la salud.

-         Información personal e individualizada a cada población diana. Oral y Escrita.

-         Campañas de prevención y educación para la salud destinadas a la población en general.

-         Folletos, carteles, radio, prensa, televisiones locales.

-         Participación con grupos vecinales, asociaciones, ONGs,

DISCUSIÓN

-         Ya el compañero Andrés nos apuntaba en el pasado Congreso de la investigación por parte de laboratorios farmacéuticos y el instituto Pasteur de trabajos destinados a desarrollar nuevas estrategias de lucha contra la TB.

-         En un artículo aparecido en prensa nacional el pasado mes de febrero; según el microbiólogo, investigador y miembro del Comité de Coordinación de un macroproyecto europeo, Carlos Martín Montañés, que busca una vacuna mejor que la actual BCG; “Cualquier vacuna tardará más de cinco años en poder administrarse de forma masiva en población de riesgo”. Si bien no es en sí misma una estrategia de educación para la salud, su implementación, difusión y desarrollo, sí la constituyen.

-         Para terminar, la mayor parte de los profesionales relacionados con la TB, recomiendan unificación de criterios para su mayor control, así como la importancia de los profesionales de enfermería a cargo de los cuidados del paciente, tanto en atención primaria, como en atención especializada en el desarrollo de los estudios de contactos y en educación sanitaria.