PROYECTO DE UN INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA EN UNA UNIDAD CLÍNICA DE GESTIÓN

 

 

1.- INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS.-

 

La necesidad de la garantizar la continuidad de los cuidados enfermeros una vez que el paciente ha sido dado de alta en el hospital nos ha llevado a la realización de un Informe de Enfermería al Alta en nuestra unidad.

 

Los objetivos del Informe de Enfermería al Alta serían:

-          Garantizar la continuidad de los cuidados del paciente en su domicilio y/o centro de salud, al ser dado de alta en el hospital.

-          Proporcionar información a los enfermeros de Atención Primaria, al paciente y/o a la familia sobre los problemas detectados y no resueltos al alta y planes de cuidados a seguir para facilitar su recuperación.

-          Remitir al paciente y/o a los familiares a otros servicios sociosanitarios e intercambiar información con dichos servicios sanitarios.

 

2.- MATERIAL Y MÉTODOS.-

 

Para dar efectividad y continuidad a la comunicación interniveles pretendemos diseñar un informe:

-          Que se pueda cumplimentar fácil y rápidamente.

-          Vaya enfocado a las necesidades del paciente y/o de la familia.

-          Que sea de utilidad para el enfermero que lo recibe.

 

La estructura de dicho informe constaría de:

-          Datos administrativos y de identificación clínica del paciente.

-          Situación al alta:

-          Identificación de problemas.

-          Planificación de cuidados o intervenciones.

-          Recomendaciones al paciente y/o a la familia.

-          Identificación del profesional.

-          Fecha

-          Situación al alta: en este apartado valoraríamos los siete patrones funcionales que habitualmente se ven alterados en este tipo de pacientes.

1º.- Patrón nutricional:

a)         Desequilibrio nutricional:

a.1)  Por Exceso. Relacionado con.

a.2)  Por Defecto. Relacionado con.

b)   Otros.

c)   Intervenciones.

 

2º.- Higiene y estado de la piel:

a) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Relacionadas con.

b) Curas.

c) Otros.

d) Intervenciones.

 

3º.- Patrón de eliminación:

a)        Incontinencia:

a.1)  Urinaria. Relacionada con.

a.2)  Fecal. Relacionada con.

a.3)  Ambas. Relacionada con.

b)       Riesgo de estreñimiento. Relacionado con.

c)        Otros.

d)       Intervenciones.

           

 

4º.- Patrón de Actividad/Ejercicio:

a)        Oxigenación:

a.1)  Buena.

a.2)  Alterada por.

 

b) Deterioro de la movilidad física. Relacionado con.

c) Intolerancia a la actividad. Relacionada con.

d) Otros.

e) Intervenciones.

 

5º.- Patrón Cognitivo - Perceptivo:

a) Dolor. Relacionado con.

b) Estado Neurológico.

c) Intervenciones.

 

6º.- Patrón Reposo - Sueño:

a) Deterioro. Riesgo de alteración. Relacionada con.

b) Otros (Tratamientos hipnópticos, etc.).

c) Intervenciones.

 

7º.- Patrón Relación:

a) Deterioro de la comunicación verbal. Relacionada con.

b) Otros.

c) Intervenciones.

 

-          Observaciones.

 

3.- RECOMENDACIONES:

1)       Acuda a su Centro de Salud con el alta médica e informe de enfermería al alta y siga las indicaciones que allí reciba.

 

2)       NO FUMAR

 

3)       Actividad física:

Reanude, si es posible, su actividad diaria normal. Es recomendable caminar. Si se fatiga, descanse.

 

4)       Dieta:

Dieta equilibrada. Realice comidas frecuentes en pequeñas cantidades, evite alimentos flatulentos. Es recomendable que se acerque a su peso ideal.

 

5)       Aporte de líquidos:

Ingesta abundante de líquidos, salvo que esté contraindicado por otras patologías asociadas.

 

6)       Vivienda:

Debe procurarse una temperatura constante, evitando los cambios bruscos de temperatura, evitar la exposición a corrientes de aire frío y la sudoración excesiva, evite agentes irritantes: humo de tabaco, de frituras, el polvo, agentes químicos (sprays insecticidas, ambientadores, pegamentos, pinturas, barnices, lacas y disolventes).

 

7)       Vacunaciones: considere la conveniencia de la vacuna antigripal todos los años.

 

8)       Fisioterapia respiratoria:

8.1)   Ejercicios con inspirometría incentivada, realice una inspiración profunda por la boca (llenar el pecho de aire), retener el aire unos segundos y después expirar el aire por la boca (vaciar el pecho de aire) muy lentamente, como silbando.

8.2)   También realizar tos asistida, esto es, realizar una inspiración profunda por la nariz (llenar el pecho de aire), seguida de una expiración brusca (vaciar el pecho de aire) por la boca en 2 ó 3 veces, debiendo repetir este proceso entre 3 y 6 veces hasta conseguir estimular la tos y con ello la expectoración.

 

9)       Tratamientos farmacológico:

Debe conocer y administrarse adecuadamente el tratamiento farmacológico prescrito.

Si necesita oxigenoterapia:

9.1)   conocerá el teléfono de la empresa suministrada de oxígeno para su reposición, solución de averías y manejo del equipo de oxigenoterapia.

9.2)   Regulará exactamente el flujo de oxígeno prescrito, sin aumentarlo ni disminuirlo.

 

10)    Si debe usar inhaladores siga las recomendaciones de la hoja que se adjunta.

 

3.- CONCLUSIONES:

 

Mediante la realización del Informe de Enfermería al Alta pretendemos dar continuidad a nuestros cuidados enfermeros, tanto a la familia como al enfermero/a de Atención Primaria.

Con la sistematización del Informe de Enfermería al Alta vamos a mejorar la comunicación entre los profesionales de los distintos niveles, garantizaremos la continuidad de los cuidados e implicaremos, tanto al paciente como a la familia, en el desarrollo de los mismos, favoreciendo la autonomía del mismo.

Así mismo, quedará documentado el trabajo realizado por el personal de Enfermería, debiendo estar incluido en la historia clínica.