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LA ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, UNA APORTACIÓN DECISIVA EN EL DIAGNÓSTICO. ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL SAOS

Serrano Merino, J; Muñoz Gómez, R; Muñoz Gómez, C.

Hospital Reina Sofía. Córdoba.

 

IMPORTANTE:

Este texto pertenece a su autor o autores y ha sido presentado en el XIII Congreso Neumosur Enfermería en marzo 2.001 en Cádiz.

Cualquier utilización por terceros, será exclusivamente con carácter divulgativo, educativo o docente y se debe citar la fuente y autor o autores del mismo.

 

 

 

INTRODUCCIÓN

 

El sueño ha sido, desde siempre, fuente de interés en el entorno científico, no en vano, éste ocupa un tercio de nuestras vidas. Sin embargo, los estudios de los trastornos que se producen durante el sueño, y concretamente los que afectan al aparato respiratorio, no han cobrado interés hasta los últimos cinco años.

Los síntomas clínicos de lo que hoy conocemos como SAHOS (síndrome de apnea-hipopnea obstructiva durante el sueño) ya se conocían desde hace mas de un siglo. Muestra de ello la tenemos en el escritor Charles Dickens, que aún no teniendo nada que ver con la medicina, definió muy bien los síntomas del SAHOS  en una de sus novelas( “The posthumous papers of  the Pickwik  club“.1836 ) . Pero no fue hasta la década de los sesenta, y gracias a la POLISOMNOGRAFÍA, cuando se relacionó estos síntomas con la presencia de apnea durante el sueño.

Hasta entonces el único tratamiento para este tipo problemas era la traqueotomía.

El descubrimiento de la CPAP, por Sullivan en 1981, abre un nuevo camino en el tratamiento del SAHOS, dando una solución mecánica, no invasiva y muy efectiva, a un problema mecánico.

En los últimos años se han producido grandes avances en este terreno, fruto de los cuales se ha descubierto  otra enfermedad respiratoria cuya sintomatología se manifiesta durante el sueño “ el síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior “  (SRVAS).

 BREVES APUNTES SOBRE EL SUEÑO

 “Un tercio de nuestras vidas nos la pasamos  con los párpados cerrados y desconectados sensorialmente del mundo que nos rodea, en un misterioso y desconocido estado que denominamos SUEÑO”.

El sueño es un periodo de tiempo activo, en el que tienen lugar cambios de las funciones corporales y actividades mentales de enorme trascendencia para el equilibrio físico y psíquico del individuo.

El sueño se divide en dos partes; el sueño REM, y el sueño NO-REM.

 a) El sueño NO-REM : Se divide en cuatro fases:

Fase 1: En esta fase en el cuerpo comienza a producirse una distensión muscular, la respiración se vuelve uniforme, y en el EEG (Electroencefalograma) se observa una actividad cerebral más lenta de la que existía en vigilia y las ondas alfa, típicas de la vigilia, comienzan a desaparecer.

Fase 2: Después de unos minutos en la fase 1, entramos en esta fase, donde las ondas cerebrales son más lentas y aparecen figuras típicas(husos del sueño y ondas K).

Fase 3-4: Seguidamente entramos en sueño mas profundo, donde las ondas cerebrales son ya muy lentas y se necesitan fuertes estímulos acústicos o táctiles para despertarnos.

Después de la fase cuatro, se asciende de nuevo hacia la fase dos unos minutos, para de seguido entrar en fase REM.

En conjunto las cuatro fases duran entre 60 y70 minutos.

 

b) El sueño REM: Tiene una duración de 30-40 minutos y está caracterizado por la producción de movimientos oculares rápidos. También en esta fase, acontece una relajación muy marcada del tomo muscular. Es esta fase del sueño, donde aparece un mayor número de eventos respiratorios patológicos en enfermos de SAHOS.

Al conjunto de las cuatro fases y la fase REM, se le conoce como CICLO DEL SUEÑO, y tiene una duración total de 90-100 minutos. Durante toda la noche se producen entre 4 y 5 ciclos.  

TRASTORNOS DEL SUEÑO.- CLASIFICACIÓN    

Los descubrimientos mas importantes en el conocimiento y desarrollo del sueño, en general, se han desarrollado en los últimos 50 años.

1937.- Loomis et Al; separación de los diferentes estadios del sueño.

1953.- Aserinsky y Kleitman; descripción del sueño REM.

1957.- Dement y Kleitman; descripción de la alternancia sueño REM y no-REM, y clasificación del sueño en cuatro estadíos.

1968.- Rechttschaffen y Kales; Descripción de terminología, técnicas y sistema de clasificación y contaje de estadíos de sueño en humanos, utilizado actualmente en todos los laboratorios del sueño del mundo con el fin de homologar los distintos resultados obtenidos.

1975.- Sleep; primera revista científica médica sobre el sueño, auspiciada por la Asociación Americana de Trastornos del Sueño ASDA.

En 1990, la International Classification of Sleep Disorders, realiza la actual clasificación del los trastornos del sueño:

 

a)       DISOMNIAS; son alteraciones que producen somnolencia excesiva o molestias de insomnio. Se dividen en:

1.-Intrínsecas: Se desarrollan por causas dentro del cuerpo;

*INSOMNIO PSICOFISIOLÓGICO.

*NARCOLEPSIA.

*APNEA OBSTRUCTIVA DURANTE EL SUEÑO.

2.-Extrínsecas: Por causas extracorporales;

*ALTERACIONES DEL SUEÑO CAUSADAS POR VIVIR CERCA DE UN AEROPUERTO CON MUCHO TRÁNSITO. 

*EXCESIVA SOMNOLENCIA DIURNA POR CANTIDADES   CRÓNICAMENTE INSUFICIENTES DE SUEÑO.

3.-Trastorno del ritmo circadiano: Relacionados con el momento de dormir en un periodo de 24 horas.

* SÍNDROME DE CAMBIO DE ZONA DE TIEMPO.

*SÍNDROME DE FASE DE SUEÑO RETRASADA.

 

b)       PARASOMNIAS; son conductas, movimientos u otros fenómenos que tiene lugar durante el sueño( Sonambulismo, terrores nocturnos , trastornos conductuales durante el sueño REM, bruxismo, enuresis).

 

c)       TRASTORNOS DEL SUEÑO CAUSADOS ALTERACIONES MÉDICAS Y PSIQUIATRICAS; Depresión, nefropatías, Epoc, insuficiencia cardiaca congestiva...etc.

 

SAHOS.-SINTOMATOLOGÍA
 

Enfermedad de etiología desconocida consistente en la aparición durante el sueño de una disfunción de la vías aéreas superiores( concretamente entre la hipo faringe y el hipogloso), por la que se produce un cierre en la luz de las misma.

 

El SAHOS se caracteriza por los siguientes síntomas:

-    Ronquido muy intenso.

-         Pausas respiratorias nocturnas (apnea o hipopneas).

-         Cefaleas al levantarse por la mañana.

-         Hipersomnia excesiva diurna.

-         Lapsus de memoria.

-         Descenso de la capacidad de concentración.

-         Descenso de la libido.

-         Sueño inquieto con despertares nocturnos.

-         Hiperhidrosis durante el sueño.

-         Voz gangosa.

-         Hipertensión arterial.

-         Sensación de cansancio o sueño poco reparador.

-         Disfagia.

-         Enuresis nocturna ocasional.

-         Emisión de saliva, que puede ser ligeramente sanguinolenta.

 

CONSECUENCIAS SISTÉMICAS DEL SAHOS

 -         Hipertensión (aumento de la tensión diastólica).

-         Inflamación de los músculos internos del cuello – Edema-.

-         Aumento de los glóbulos rojos – Policitemia-.

-         Hipertensión pulmonar con sobre carga del corazón.

-         Arritmias cardíacas.

-         Fallo respiratorio prolongado que puede terminar en paro cardio-rspiratório.

La mayoría de las muertes inexplicadas sucedidas durante el sueño son debida a esa causa.

 

EPIDEMIOLOGÍA

 

El SAHOS afecta al 2% de las mujeres y al 4% de los hombres en edad adulta.

La mayor incidencia se produce entre los 40-50 años y entre los 4-5 años. Esta última favorecida por hipertrofia adenoidea y amigdalar.

Aproximadamente el 25% de los pacientes que acuden a la consulta de neumología padecen SAHOS.

Aproximadamente el 80% de los enfermos de SAHOS son roncadores y mas del 60% son obesos.

El 25% de estos enfermos padecen además hipertensión arterial.

Puede existir también una cierta asociación del SAHOS con la cardiopatía isquémica, ya que el 16% de los enfermos de SAHOS  la padecen.         

Por último decir, que la presencia tanto de apneas como de hipopneas aumentan el riesgo de padecer accidentes cerebro-vasculares agudos. Decir que el 54%-77% de los enfermos con accidentes cerbro-vasculares presentan apneas o hipopneas.

 

CONSECUENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS

 

Como consecuencia de la interpretación de los datos epidemiológicos, deducimos que en una Unidad Hospitalaria, entre el 4% y el 6% de los enfermos ingresados además de su patología de base padecen SAHOS, y eso suponiendo que  no tuvieran  ninguna afección respiratoria. Y mucho mas, si hablamos de una unidad hospitalaria  de neumología, en la que obtendríamos que el 25% de los enfermos ingresados además de su patología de base sufren de SAHOS.

Con todo ello, observamos que existen un número considerable de enfermos de SAHOS, cuya detección está a nuestro alcance y que de no intervenir en este sentido, pudiera ser que éstos quedasen sin diagnosticar, y por tanto si ser tratados.

 

HOJA DE VALORACIÓN DE POSIBLE SAHOS EN ENFERMOS INGRESADOS EN EL HOSPITAL

 

El desarrollo de un impreso, donde se valoren una serie de parámetros específicos, supone  el poder realizar de una forma sencilla, una posible detección de Sahos en enfermos hospitalizados.

Y siguiendo estos criterios sirva la siguiente hoja de valoración:

        

NOMBRE:  

 

APELLIDOS:

 

Nº S.S:

CAMA:

 

1.- ¿RONCA?

      5.-¿ TIENE CEFALEAS AL

                DESPERTAR?

 

 

2.-¿TIENE PAUSAS DE APNEA?

       6.-¿ TIENE LA VOZ

              GANGOSA?

 

3.-¿SE DUERME DE DÍA?

    ¿CUÁNTAS VECES?

       7.-¿TIENE DISFÁGIA?

 

 

       8.-¿ POLICITEMIA?

 

4.-¿ REFIERE LEVANTARSE

        CANSADO?

       9.- ¿ESTÁ DESPISTADO?

      

            ¿QUÉ COSAS OLVIDA?

 

 

 

10.-¿ HIPERHIDROSIS    

          NOCTURNA?                

       11.-¿ PADECE HTA?

 

12.-PATOLOGÍA PRINCIPAL:

            

       13.-¿ ANOMALIAS

                FÍSICAS?

              ¿CUÁLES?

 

   

METODOLOGÍA PARA LA RECOGIDA DE DATOS

 

Protocolizar a la hora de recoger datos nos facilitará la tarea, a la vez, que nos permitirá  revisar de un modo exhaustivo, todos los parámetros que nos son necesarios para poder conseguir nuestro objetivo.

Por otra parte, también nos será de gran ayuda para nuestro fin la información que nos llegue, tanto del compañero de habitación del enfermo que estudiamos, como de su familiar acompañante.

 

Obtención de datos durante la noche

 

Como donde se producen mayor número de apneas-hipopneas, es en la fase REM, será a ésta, a la que debemos de acudir para comprobar las existencias de pausas respiratorias.

De esta forma, la observación se debe de efectuar sobre los 90-120 minutos de iniciado el sueño.

Se ha de tener en cuenta, el no perturbar el sueño del enfermo (con linternas, con ruidos,... etc.).

 

Obtención de datos durante el día

 

Si el obtener datos durante la noche es muy importante, no lo es menos la obtención de los mismos durante el día.

A la vez que realizamos nuestras tareas de enfermería, por medio de la OBSERVACIÓN y la CONVERSACIÓN tanto con el enfermo, como con su acompañante o con su compañero de habitación, podemos obtener datos valiosos, para poder rellenar la HOJA DE VALORACIÓN.

De igual manera tomaremos nota en la hoja de valoración, de aquellos datos clínicos que nos interesan como son la T.A. y Analítica de sangre.

 

PROTOCOLO DE OBTENCIÓN DE DATOS

 

 El proceso de recogida de datos es fundamental, ya que, lo que se pretende es que ningún enfermo de SAHOS, que pase por nuestra unidad, quede sin diagnosticar.

En la mayoría de los casos, cuando se tiene que llevar a cabo la puesta en marcha de un determinado estudio, siempre surgen una serie  de problemas que vienen marcados por las preguntas claves:

¿QUIEN? Y ¿CUÁNDO?. En base a  la solución de estas preguntas, obtendremos unos resultados mas o menos satisfactorios.

 

      A) ¿Quién debe recoger los datos de la hoja de valoración?

El personal de enfermería de la unidad recogerá los datos que demanda la Hoja de Valoración, basándose en la observación directa y en las informaciones proporcionadas por el paciente y por el familiar acompañante.

 

B)    ¿Cuándo deben ser recogidos los datos de la hoja de valoración?

Los datos de filiación, serán registrados en la hoja de valoración,  por el

personal de enfermería que recibe al enfermo.

           

Los datos, de los epígrafes 1 y 2 de la hoja de valoración, los recogerá la enfermera/o del turno de noche, y se recogerán durante la segunda noche de estancia del enfermo en la unidad, ya que, en la primera noche  el enfermo puede estar angustiado por su nueva situación.

     

El epígrafe 8 será incluido en la hoja de valoración por la enfermera/o que reciba la primera analítica.

 

El epígrafe 11, o sea, la T.A., se reflejará cuando se tome ésta de forma rutinaria.

 

El resto de los epígrafes, o sea, 3,4,5,6,7,9,10,12 y 13, serán recogidos por el personal de enfermería(Enfermero/a o Auxiliar) del turno de tarde, y la recogida de datos será durante la tercera tarde, siempre que el resto de las actividades a realizar lo permitan, en caso contrario, se pospondrá la recogida de datos para el día siguiente. .  Se ha elegido la tarde en vez de la mañana,  para la recogida de estos datos, teniendo en cuenta que por la tarde existe un menor número de tareas protocolizadas.

 

CONSIDERACIONES FINALES

 

1. - Se consideran” fundamentales los apartados del 1 al 4”. El resto de los apartados serán complementarios.

2.- Si resultara positivo uno solo de los apartados fundamentales, será motivo suficiente para enviar la hoja de valoración a la Unidad del Sueño.

3.- A medida que resultan positivos los apartados complementarios, aumentará la posibilidad de padecer SAHOS.

4.- Si no se da ningún apartado de los fundamentales, no se remitirá la hoja de valoración a la Unidad del Sueño, aceptando la hipótesis de que el enfermo no padece SAHOS.

 

CONCLUSIONES

 

“ENFERMERÍA, como en otros numerosos campos de la sanidad,  juega un papel decisivo con su aportación en el DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y CUIDADOS DEL ENFERMO DE SAHOS”.  

 

 

 BIBLIOGRAFÍA

-   II CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA PARA ENFERMERÍA    

    Y FISIOTERAPIA RESPIRATORIA.                                       

-          III TALLER TEÓRICO-PRACTICO SOBRE DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LOS TRAASTORNOS RESPIRATORIOS DURANTE EL SUEÑO.

-          EL SUEÑO.- Eduard Estivil Sancho.

-          SINDROMES DE APNEA DEL SUEÑO.- Juan a. Riesco Miranda, Juan F. Masa Jiménez, María J. Martín Vicente.

-          MANUAL DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA. SEPAR. MADRID 1998.- José A. Caminero Luna, Lorenzo Fernández Fau.

-          GRUPO DE TRABAJO DE ÁREA DE INSUFICIENCIA REPIRATORIA Y TRASTORNOS DEL SUEÑO: DIAGNOSTICO DEL SAHOS. ARCH BROCONEUMOL 1995;31:460-462 .- Barbé Illá F, Amilibia Alonso J, Capote Gil F, Durán Cantolla J, González Mangado N, Jiménez Gómez A, Marín Trigo JM, Masa Jiménez JF, Montserrat Canal JM, Terán Santos J.

-          TRATAMIENTO DEL SINDROME DE LAS APNEAS-HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO.-J.M. Montserrat, J. Amilibia, F. Barbé, F. Capote, J. Duran, N.G. Mangado, A. Jiménez, J.M. Marín, F. Masa y J. Terán.

-          McNicholas W.T. Respiratory Disorders during Sleep. European Respiratory Society 1998;3, monograph 10.

-          Patrick J. Strollo, Mark H. Sanders. Sleep Disorders. Clinics in Chest Medicine. 1998;19:1.

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